サイト名の通り，Non-Medは医学以外の内容を書くブログとしてスタートしました．

でもこれからは，勉強のアウトプットの場として医学のこともちょこちょこ書いていこうと思います．

　

今回は成人てんかんの初期診療についてのNEJM review（N Engl J Med 2021;385:251-63.）についてまとめました．

　

The Clinical Problem

・成人におけるてんかん発症率は23-61人/10万人．

・初発発作に続いて再発するリスクは60%（最初の≦2年が一番高い）．

　

・世界の0.65%の成人がてんかんに罹患しており，発展途上国で最も発症率が高い．

・てんかんが診断されるのは

　　①初発発作から24時間以上経過した時点で，2回目の発作が起きたとき

　　②初発発作だが，再発リスクが高い（10年間で＞60%のリスク）と考えられるとき

・「脳波異常(Abnormal EEG)」「神経学的異常(Neurologic Disorder)」「2回目の発作(≧2 Seizures)」は再発リスクを高める．これらの因子をもとにリスク分類し，抗てんかん薬開始の参考にする．

Strategies and Evidence

病歴聴取

・一番重要なのは病歴聴取．目撃者に電話したり，ビデオ録画で診断に至ることも．

・病歴聴取から，LOCの原因を鑑別する

　（誘発性/非誘発性てんかん，失神（VVR，起立性，心原性），心因性）

身体診察　ーてんかん以外の原因を検索ー

皮膚：顔面血管線維腫，低メラニン斑（結節性紅斑），自傷痕（心因性発作）

心臓：心雑音（心原性失神），姿勢による血圧変動（起立性低血圧）

眼底検査：頭蓋内圧上昇

　

　

検査

血液検査：電解質（Na,Ca,Mg），糖

心電図　：VT，HCM，long QT

頭部画像：初回の発作時に必要．CTが撮影しやすいが，MRIの方が有用（海馬硬化症，限局性皮質異形成，腫瘍）

脳　波　：初発発作後の発作間脳波で異常が捉えられる可能性は低い．

　　　　　≦25歳以下には有益で（全般性活動がある可能性が高い），早期の方が良い．

　　　　　また，歩行中・睡眠不足状態で実施すると診断率を高められる．

　　　　　脳波検査でてんかん性放電が認められると，年間再発リスクは1.5倍

分類

・発作の表現型は，発症部位（全般／焦点）と伸展様式によって異なり，どの年齢，どんな状況でも起こりうる．

・発作によっては前兆（未視感・既視感，上腹部違和感，味覚・嗅覚など）認めることがある．

・前兆なし＝全般性発作を示唆することもあるが，前頭葉てんかんでもありうる．

　

　

Management

抗てんかん薬

・AEDの開始は医師患者双方にとって重要な決定．診断が曖昧な状態での投薬開始は避けるべき．

・初発発作後すみやかに投薬開始された群では，pending群に比べて発作後2年間の再発率が低かった（32% vs 39%）．

　※副作用は早期開始群で多く，最終的な発作寛解・QOLには影響しなかった．

　

➜再発リスクが高くない限りは投薬を控える

　

薬の選択

・①てんかん／発作の型　②有効性　③副作用　④薬物動態/力学的特性　＋α 個々の特性　をもとに選ぶ．

　ex)不安症(LTG>LEV)，肥満や片頭痛(TPM)，妊娠の可能性などを考慮

＊妊娠と抗てんかん薬＊

・VPAは妊娠に高いリスクを伴う（曝露された胎児の約10%が先天的異常，max40%に精神発達遅滞）

・子宮内曝露後の10.3%に先天的奇形（CBM5.5%，TPM3.9%，OXZ3.0%，LTG2.9%，LEV2.8%，曝露なし2.6%）

・母体の発作が，先天的異常/精神発達遅滞にどう寄与するのかは不明

・EURAPの研究によると，

　①催奇形性は用量依存性（心欠陥2%，尿道下裂2%，口蓋裂，胃腸奇形，腎奇形，神経管欠損，多指症）　
　②6歳時における認知機能評価でも，用量依存性にIQ・言語能力・非言語能力が低下
　※他の抗てんかん薬では認められなかった

　

➜妊娠の可能性がある女性では，VPAの使用を避けるべき

　もし使用する場合は，妊娠を防ぐための対策が必要（避妊薬を内服，定期的な妊娠検査など）

　

・LTG，LEVは妊娠における安全性の警告はなく，神経発達遅延も報告されていない．
・葉酸サプリは胎児の神経学的異常リスクの低下と関連，AEDを内服する女性は，葉酸サプリを定期服用する．

　

薬の有効性

・薬半数の患者が，単剤で1年以内に発作が消失（525人を観察した単一施設研究）

　

＊SANAD trial＊

全般性/未分類てんかんを対象として，VPA⇔LTG/TPMを比較　➜　治療失敗/12ヶ月寛解において，VPAの方が優れていた．

焦点性てんかんを対象として，CBM⇔LTG/GBP/TPMを比較　➜　治療失敗においてLTGが優れ，12ヶ月寛解でもCBMに非劣性

　

＊SANAD-Ⅱ trial＊

全般性/未分類てんかん　➜　LEVの非劣性は示されず

　12ヶ月寛解VPA>LEV(36% vs 26%)，有害事象VPA≒LEV，費用対効果VPA>LEV

焦点性てんかん　➜　ZNSは12ヶ月寛解に関してLTGに非劣性

　治療失敗/有害事象/費用対効果の面で，LTG>LEV/ZNS

　

以上より，

全般性：VPA　※妊娠の可能性がある場合はLEV
焦点性：LTG　※個々の症例に応じてLEVや他のAEDをchoice

　

　

　

生活習慣

運転制限

英国，EU：初発発作・再発リスク低い➜6ヶ月

　　　　　2回の発作／初発だが再発リスク高い➜12ヶ月

アメリカ：州によって異なる（イギリスよりは緩い）

日本：運転に支障をきたすおそれがある発作が，２年間ないこと

　　　※運転に支障をきたすおそれのない発作は１年間

　　　※睡眠中に限定された発作は２年間

溺死，SUDEP

・てんかんに関連するリスクに関して，十分に説明する必要がある

・Lifstyleの見直しを（子供の世話／入浴時などの際，1人でいることを避ける）

　

内服アドヒアランス／睡眠／アルコール

・内服アドヒアランス，睡眠，アルコール制限を遵守するべき

　睡眠：睡眠不足と発作リスク/異常脳波と関連　

　飲酒：①離脱中の発作リスク　②睡眠を妨げる　③抗てんかん薬の遵守を妨げる

　　　　てんかん発症率との間には量的相関がある(相対リスク4-6杯/日；2.44⇔8杯/日；3.27)

　　　　禁酒は不要だが，適切な量を

　

Areas of Uncertainty

診断の確からしさ

・てんかんの診断は，video・EEGでの捕捉なしではmax20%で間違い

・てんかんと診断された患者の多くが，後に心因性発作が発覚，

　てんかんが確定した患者でも，後に心因性発作を発症する場合がある．

・薬剤抵抗性のてんかん患者の診断には，疑問を持ち続けないといけない

　

長期的な影響

・新規AEDの長期的な影響はさらなる研究が必要

　例)ビガバトリン　長期投与患者の半数に視野障害をきたすと発覚するまでの8年間，世界中で使用されていた．

・妊婦・胎児への影響についてもデータが不足している．

　

Conclusions and Recommendations

記事冒頭の症例

症例に対する評価と治療方針