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めんどくさい!|退院時サマリーを時短で完成させる方法

CATEGORY:writing
↻ 2021.07.05/2021.05.22
こんな人におすすめ

退院時サマリーがどんどん溜まる…
めんどくさい、できれば書きたくない,でも書かないと催促される
どうせ書くなら,短時間でそれなりのサマリーを書きたい

ズボラでもデキるサマリー戦略

退院時サマリーを書くのってめんどくさいですよね.

退院直前は,患者・家族への説明や書類作成などで忙しい.

かといって退院後は,他の患者の対応で忙しく,時間確保が難しい.

書くのを先延ばしにしていると催促がくる.

でもその頃には,すでに記憶が曖昧になっていて,余計書くのが面倒くさい.

 

残念ながら,退院時サマリーを書かずに乗り切る手はありません

それに,書くのが面倒なあなたも,いざ自分が患者さんを入院させる時,前の退院時サマリーがなかったら,

「なんだ!これじゃあ,何もわからないだろ!怒」となりますよね?

サマリーは,退院後に診療する医師にとって貴重な情報源です.溜め込まずにちゃんと書きましょう.

そこで,

書かざるを得ない以上,(及第点を満たした上で)なるべくサクッと済ませたい.

そんなめんどくさがり・ズボラなあなたでもできるサマリーの書き方を紹介します.

入院時記録を流用する

1つ目は,入院日からサマリーを作成し始める方法.

これは,多くの人がすでに行っているかもしれません.

入院時カルテは,全員が書きます.

力の入れ具合はそれぞれかもしれませんが,全く書かない人はいないはずです.

「主訴,現病歴,既往歴,,,,入院時検査所見」

これらをサマリーの書式通りに記載して,退院時にコピペするだけ

これだけでもだいぶ楽になります.

毎日のカルテに簡易経過を記載する

次も,入院中に作成してしまおう作戦.

まず,入院後経過をどれくらい記載するべきかについては,さまざまな意見があります.

わたしは「(必要な情報を押さえた上で)可能な限り簡潔に」という意見です.

レポートのような長編作品が出来上がっても,後に読む医師の気力を削ぐだけで逆効果.

「後から読む医師にとって,必要な情報か」という観点から,不要な情報なら記載しなくて良いです.

#肺炎球菌性肺炎
数日の経過で増悪する発熱,呼吸器症状で受診し,細菌性肺炎の診断で入院した.CTRXで治療を開始.後日,肺炎球菌が検出されたためPCGにde-escalationした.
S)もう苦しくはないです.
O)体温36.5℃,血圧,脈拍,呼吸数,SpO2
 呼吸音:清,crackleを聴取しない
 採血:…
A)…
P)…

毎日の病棟カルテのプロブレム(#)部分に,簡易的に(現病歴&)入院後経過を記載しましょう.

かわりなければプロブレムと一緒にコピペして,経過が長ければたまに更新します.

そして退院時は,part1,part2…をコピペして,文の体裁をサマリー様に少し修正するだけ.

これで入院後経過が完成します.

簡易経過をカルテに記載しておく方法は,他の医師に把握してもらうという点でも有効です.

最後に,退院時の情報(症状,方針)を加える

最後は退院時の情報.

これは退院が決定するまで書けません.コピペは諦めましょう.

代わりに,締め部分の定型的な文面を作っておいて,すぐにコピペできるようにしておきます.

(略:入院後経過)
その後,状態は安定して経過し,第◯病日に自宅退院した.以降は外来フォローを継続する予定.
※自宅退院/転院など複数パターンを用意しておく.

ここで注意すべきは,「退院時の症状」をちゃんと記載しておくこと.

退院後,再度症状が悪化して受診するといったことはよくあります.

退院時サマリーは,退院後の診療に役立てるためのものです.

その時,退院時の症状が記載されていないと,何がどれくらい悪化しているのかを評価できません.

「退院時の病状(最終診断名や症状の程度)」「今後の方針」といった,退院“後”に目を向けた記載が重要です.

まとめ

以上,退院時サマリーを時短で完成させる方法を紹介しました.

すでに実践している人も多かったかと思いますが,まだの人はぜひ導入してください.

入院時記録を流用する
毎日のカルテに簡易経過を記載する
最後に,退院時の情報(症状,方針)を加える